干货

（ICD-10由三卷组成：第一卷为类目表，第二卷为指导手册，第三卷为字母顺序索引）

>董景五. 疾病和有关健康问题的国际统计分类: ICD-10. 第1卷[M]. 人民卫生出版社, 2008.

>董景五. 疾病和有关健康问题的国际统计分类: ICD-10. 第2卷[M]. 人民卫生出版社, 2011.

>北京协和医院世界卫生组织国际分类家族合作中心. 疾病和有关健康问题的国际统计分类.第三卷,字母顺序索引[M]. 人民卫生出版社, 2008.

>刘爱民. 国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作ICD-9-CM-3: 2011版[M]. 人民军医出版社, 2013.

>刘爱民. 病案信息学[M]. 人民卫生出版社, 2014.

03

不同病案编码员在工作中存在的问题

1.医学信息管理专业人员

优势：系统学习过ICD-10的疾病编码、ICD-9-CM3操作分类的编码，熟知编码的规则及工具书的使用。

劣势：但临床知识学习有限，范围广、不精细，对部分疾病的认识不够全面，导致准确编码存在一定的难度。

2. 医师、医疗技术人员、护理人员转行的

优势：有丰富的临床基础知识、临床经验，熟知医疗操作的方法。

劣势：但欠缺ICD编码的专业知识，需要专业知识培训及病案工作实习后才能胜任。

3.非医学专业人员

优势：不受过往经验限制，可从头系统学习编码知识。

劣势：没有专业知识及临床知识，单凭自己对疾病的了解进行编码，易出现编码错误。

04

病案编码的工作方法

在编码的时候，编码员应阅读完整病历，根据“对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长”的原则确定主要诊断。

另外，无论是疾病还是手术操作，正确的编码方法应是根据关键词查找编码索引，根据索引指示确定编码，虽然这种工作方式在繁重的工作量面前很难实现，但这是编码工作最初的必经之路。

具备一定功底的编码员能够根据工作经验逐渐做到常见病的直接编码，对于疑难病、新发现的以及不能明确的疾病仍应遵循基本方法进行编码。

但现在较多医院采用输入疾病名称或个别关键字在病案首页管理系统疾病库中套用类似的名称编码，这样极易导致编码错误。

05

提高病案编码员工作能力的途径

1.自我学习，善用工具书

专业学编码的工作人员，熟知编码的规则，但临床知识的欠缺是造成疾病编码不准确、主要诊断选择不当的主要原因，对于这类人员要加强全面的概念性临床基础知识的学习。

推荐书籍：《疾病编码“三剑客”》文末附购买方式

无论是针对在校生相关临床课程的补充，还是工作中的继续教育，或者编码员根据自身情况进行的自我学习，不断扩充医学知识都是编码员刻不容缓的事宜。而临床疾病的飞速发展，手术操作方法日新月异，这些都促使编码员不断学习掌握新知识才能跟得上临床发展的步伐，保证编码的准确性。另外，在遇到难点、疑点时要主动向临床医师请教，不能根据医生所写的诊断想当然给予编码。

由临床工作转行的工作人员，临床经验充足，但对编码知识不了解，例如编码规则中的星剑号编码、急慢性疾病编码、可疑编码、怀疑诊断、编码的级别，如果不学习根本不能胜任。所以这类人员就要加强编码专业知识的学习，以达到熟练掌握和灵活应用ICD编码规则的目的。

2.适时总结、归纳编码工作中遇到的问题

在编码工作中会遇到罕见的临床诊断或是英文诊断，需要通过了解疾病的概念、发病机制，再根据ICD的分类规则进行分类。

互联网可以轻松查到相关的疾病概念及疾病的相关描述，利用网络信息也是对疑难编码首选的工作方法之一，方便、快捷。当利用网络解决不了的编码问题时，则需要向临床医师请教，共同探讨，做到准确的疾病分类。对于以上情况要做到适时总结、归纳遇到的编码问题，记录成册，方便再遇到问题时查找编码。

3.定期对疑难病历进行科内讨论、学习

所谓疑难病历，一方面是指病人的病情复杂，诊断多，医疗操作种类多，导致主要诊断的选择困难，另一方面是针对罕见病、新发现疾病的编码，科内讨论不仅可以强化编码员掌握主要诊断的选择原则，罕见病的编码方法，还可以提高整体编码水平。

如何使科内的讨论、学习这种继续教育方式得以长期坚持，而不只是遇到问题才进行讨论呢？首先要增强编码工作人员的责任心，重视编码工作，不放过工作中的每个疑难病历，将遇到的问题做好记录，这也是为长期的科内讨论提供素材和数据。其次，要安排固定的人员做好科内讨论的时间安排，最好可以固定时间，并按考勤记录参加人员。第三，要编码员轮流做好讨论记录，并集中在一起。第四，科主任要定期参加，对疑难问题的解决方法，工作的方法、态度做出评价。长此以往的坚持下来，这些讨论记录必将成为珍贵的工作材料。

4.加强编码员与临床医生的互动

编码工作涉及临床各个专业，而编码员的临床知识是有限的，同时医学的发展速度飞快，编码员必须和临床医师保持良好的沟通，才能更好地理解其诊疗思路，更好地做好编码工作。临床医生提供丰富的临床信息则可使编码员能更准确地编码，更准确地提供检索信息。

另外，针对目前临床医生普遍不了解ICD的情况，建议编码从业人员在全医院范围内定期举办ICD讲座，使医生了解ICD的疾病诊断书写规范和编码原则，帮助其理解疾病分类的意义及其对未来医保政策发展的重要意义，促进临床工作与编码工作的结合更加完善。同时建议医学高校尽快设立ICD课程，处理好ICD的诊断要求与传统临床诊断之间的矛盾，从根本上解决长期困扰ICD编码的疾病诊断规范化问题。

文章整理编辑自网络，仅供交流学习，侵删返回搜狐，查看更多